医疗机构未明确诊断存在异常时投保人的如实告知义务--魏某与某保险公司人身保险合同纠纷

【案例要旨】

医疗机构出具的报告未明确载明被保险人“存在异常”的情况，投保人回复“不存在异常”不视为其违反了如实告知义务。

【基本案情】

投保人张某为魏某在某保险公司投保了重大疾病保险、百万医疗保险。张某签署的投保单载明“最近五年是否曾或正在接受X光、 CT、MRI、心电图、活体检查、血液、超声波、内窥镜等检查，且检查结果有异常”，被保险人一栏勾选“否”。在投保前，某人民医院出具的《CT多媒体图文报告单》载明魏某“右肺中叶可见1结节状稍高密度影，边界尚清，余双肺纹理清晰，走向分布未见明确异常，肺实质未见渗出或占位性病变……”，诊断意见为“右肺中叶1稍高密度影，考虑纤维增值灶，建议定期复查，余胸部平扫未见其他异常”。投保时，保险代理人黄某询问投保人“魏某的体检结果有无异常”，投保人口头回复“没有异常”。后被保险人魏某以其患有右中肺浸润性腺癌要求保险人给付保险金。保险人认为，投保人隐瞒了被保险人已做CT检查且存在“右肺中叶稍高密度影”的异常情况，违反了如实告知义务，其有权解除保险合同并不退还保险费。

【裁判结果】

某医疗机构出具的报告未载明魏某复查、进一步检查或治疗的诊断意见，也未明确诊断魏某的身体“存在异常”，故在涉案保险代理人黄某问投保人张某“魏某的体检结果有无异常”，黄某在张某口头回复“没有异常”后录入电子投保信息，在某保险公司没有向张某说明“异常”的明确定义及情形的情况下，从张某作为一般理性人的认知能力、程度和范围来看，其有理由对所谓“异常”作出与某保险公司不同的理解，即根据某医疗机构出具的《CT多媒体图文报告单》认定魏某的CT结果不存在异常。

【典型意义】

保险合同体现最大诚信原则。投保人的如实告知义务应具有明确的界限。根据《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若千问题的解释(二)》第六条第一款的规定，投保人的告知义务仅限于保险人询问的范围和内容。保险人以投保人未履行如实告知义务抗辩不应承担保险责任的，其应对投保人(被保险人)进行询问(包含询问的范围和内容及与所购保险产品相关情况)承担举证证明责任。保险人无法举证证明其已详细询问的，不能据此确定投保人未能履行如实告知义务。